Bij het beoordelen en uitvoeren van een euthanasieverzoek op psychiatrische gronden zijn verschillende standaarden en richtlijn van belang. Centraal staan de RTE Euthanasiecode uit 2022 en en de NVvP richtlijn uit 2018. Dan heb je ook nog de KNMG richtlijn voor SCEN die integraagl verwijst naar de NVvP richtlijn. Deze standaarden sluiten op bepaalde punten niet op elkaar aan wat momenteel ruis oplevert. Onderstaand leg ik uit wat het probleem is en welke stappen worden genomen om deze te verhelpen.

Extra behoedzaamheid

Sinds de invoering van de WTL in ’02 zijn alle betrokkenen ervan doordrongen dat er bij een euthanasieverzoek op grond van psychisch lijden extra behoedzaamheid noodzakelijk is. Om daarin te voorzien is het al meteen gewoonte geworden dat er  – anders dan bij iedere andere euthanasievraag – een second opinion moet worden gedaan door een onafhankelijk, niet bij de behandeling betrokken, psychiater, die deskundig is op het gebied van de psychische stoornis waar de patiënt aan lijdt. In deze second opinion moet schriftelijk een oordeel worden vastgelegd over de wilsbekwaamheid ten aanzien van het euthanasieverzoek en of er nog proportionele behandelopties zijn, dus of er al of niet  sprake is van uitzichtloosheid.

De NVvP richtlijn

De KNMG richtlijn over euthanasie uit 2023 verwijst integraal naar de NVvP richtlijn van 2018. Deze NVvP richtlijn heeft twee belangrijke uitgangspunten:  de wilsbekwaamheid van iemand met een euthanasieverzoek op grond van psychische lijden kan alleen door een psychiater worden beoordeeld en er moeten altijd tenminste twee psychiaters bij het euthanasietraject betrokken zijn.

En in deze richtlijn wordt, anders dan in de vorige richtlijnen van de NVvP over dit onderwerp,  een nieuwe functionaris geïntroduceerd, een SCEN-arts, tevens psychiater. Deze heeft in ( tenminste) 2 situaties een taak toebedeeld gekregen:

1. In deze richtlijn wordt de mogelijkheid opengelaten dat de psychiater, die de second opinion doet, zich alleen uitspreekt over de resterende behandelopties. In dat geval zou de SCEN arts -psychiater de wilsbekwaamheid moeten beoordelen.
2. Als de aanvragende arts zelf psychiater is, dan is met de second opinion door een psychiater voorzien in de betrokkenheid van twee psychiaters bij het euthanasietraject. Als de aanvragend arts dat niet is,  dan zou de SCEN-arts ook psychiater moeten zijn.

De RTE Euthanasiecode

Sinds de nieuwe versie van de Euthanasiecode uit 2022 vinden de RTE het raadplegen van één onafhankelijke psychiater voldoende. Als er maar een onafhankelijke en ter zake deskundige psychiater is geraadpleegd, die schriftelijk zijn mening heeft vastgelegd over de wilsbekwaamheid, en of er nog proportionele behandelopties zijn dus of er al of niet  sprake is van uitzichtloosheid. De RTE laat de keus aan de aanvragende arts of dat gebeurt door een psychiater die een second opinion doet of door een SCEN-arts /psychiater.

De ontstane ruis

Met de introductie van de SCEN arts/psychiater in de NVvP richtlijn zijn er problemen ontstaan op zowel inhoudelijk als praktisch en logistiek gebied.

Inhoudelijk: voor deze introductie bestonden er alleen SCEN artsen. Er is geen andere medische discipline die een speciale rol toebedeelt aan SCEN-artsen van de eigen discipline. SCEN artsen worden geacht breed te zijn opgeleid en in principe ieder consult te kunnen doen, met alle specialistische informatie die ze van de aanvragende arts krijgen. En natuurlijk met de mogelijkheid om zo nodig te overleggen met specialisten of collega SCEN artsen wanneer ze zich over een bepaald onderdeel onvoldoende deskundig weten voor de uitvoering van hun taak. De introductie van een SCEN arts/psychiater in de NVvP richtlijn levert problemen op in de logistiek, want een aanvragende arts wordt doorverwezen naar de dienstdoende SCEN arts in zijn regio (33 regio’s in NL).

Praktisch: sinds 2018 kan het zijn dat de aanvragende arts om een SCEN arts/psychiater vraagt. In verreweg de meeste gevallen heeft er geen SCEN arts /psychiater dienst: onder de ongeveer 700 SCEN artsen in NL zijn er ongeveer 30 psychiaters en deze werken vooral in de regio’s in de randstad. Deze situatie is voor alle betrokkenen frustrerend. Voor de aanvragende arts, die volgens de richtlijnen wil werken en vreest voor een oordeel “onzorgvuldig”  van de RTE als er geen SCEN arts psychiater wordt ingeschakeld. Voor de SCEN arts,  die niet kan bieden hetgeen  wordt gevraagd. Voor de SCEN arts /psychiater ten eerste al dat die daarvoor benaderd wordt als hij geen dienst heeft. Daarbij kan de vraag dus tegelijkertijd SCEN consult en  second opinion zijn, twee duidelijk verschillende rollen. Het doen van een second opinion vraagt veel meer tijd dan een SCEN consult en je moet de beschikking hebben over alle relevante correspondentie over eerdere behandelingen. Als SCEN arts krijg je die niet.   En bij een second opinion moet  je wanneer dat relevant is behandelsuggesties doen, terwijl je je als SCEN arts daarvan moet onthouden.

Werken aan een oplossing

Er gaan dan ook veel stemmen op om aan deze verschillen tussen RTE en KNMG/NVvP een einde te maken, zodat aanvragende artsen weten wat nodig is om zorgvuldig te werken en dat SCEN artsen hun werk kunnen doen. Er zijn kamervragen over gesteld en de IGJ schreef er een stuk over in Medisch Contact. De KNMG heeft de NVvP gevraagd om de richtlijn op dit punt aan te passen en de NVvP heeft dat toegezegd. Daarvoor worden door de NVvP nu 2 parallelle trajecten gestart: een snelle vorm middels een addendum en een traject dat meer tijd behoeft, een beperkte revisie van de richtlijn.

Het addendum

Voor de snelle vorm, het addendum, stelt de KNMG een werkwijze voor die zowel recht doet aan beide uitgangspunten van de NVvP richtlijn – wilsbekwaamheid beoordeeld door psychiater + tenminste twee psychiaters betrokken-  als aan de KNMG/SCEN werkwijze, dat iedere dienstdoende SCEN arts ieder consult kan doen.

De werkwijze ziet er dan als volgt uit

• De dienstdoende SCEN arts kijkt of er een second opinion is gedaan die op alle vereiste vragen antwoord geeft. Zo niet, dan adviseert hij de aanvragende arts om dat alsnog door de second opinion psychiater te laten aanvullen of desnoods een tweede second opinion te laten doen. Pas daarna kan een SCEN consult plaatsvinden.
• De dienstdoende SCEN arts doet zelf het consult, maar doet dat in samenspraak met  een collega SCEN arts/ psychiater, die wel alle stukken leest en meedenkt met de SCEN-arts. ( in een aantal regio’s wordt al een paar jaar zo gewerkt. De RTE heeft op grond daarvan nooit een onzorgvuldig uitgesproken. )
• Om dat voor alle SCEN artsen in NL toegankelijk te maken zal er een apart dienstrooster gemaakt worden voor dit doel, waarin alleen SCEN-arts psychiaters dienst doen.

De beperkte herziening

In de beperkte herziening zullen,  naar alle waarschijnlijkheid,  de mogelijkheid van een niet volledige second opinion en de functionaris SCEN arts/psychiater verdwijnen.

Er zal, is mijn verwachting,  1) zeker vastgehouden worden aan de verplichte second opinion door een onafhankelijk en ter zake deskundige psychiater,  die dus over  alle relevante vragen schriftelijk zijn oordeel geeft en  2) vastgehouden worden dat het altijd een psychiater moet zijn die de wilsbekwaamheid in zake het euthanasieverzoek beoordeeld. Het zou goed kunnen dat er 3) ook vastgehouden wordt aan tenminste twee betrokken psychiaters. In dat geval zal er gezocht  worden naar manieren om dat te integreren in de beoordelings-fase. Zodat dat standaard al is gebeurd vóor de consultatie-fase, waarin de SCEN arts wordt geconsulteerd.  Dan kan ook het aparte landelijke dienstrooster voor SCEN arts /psychiaters weer verdwijnen. Dan zitten KNMG en NVvP inhoudelijk en logistiek op één lijn.

En dan  is er nog wel een verschil tussen de RTE  – meer juridisch – en de KNMG – medisch – over of er 1 of 2 psychiaters betrokken moeten zijn. Dit zal onderdeel blijven van discussie, maar het is niet voor het eerst dat de KNMG meer eisen stelt dan de RTE.