Inleiding

Deze handleiding geldt als een praktische ondersteuning bij het uitvoeren van de onafhankelijke second opinion bij een euthanasieverzoek op grond van psychisch lijden. Het is gebaseerd op de multidisciplinaire richtlijn Levensbeëindiging op verzoek bij patiënten met een psychische aandoening en sluit aan bij de EuthanasieCode van de Regionale Toetsingscommissies Euthanasie. De handleiding vult deze standaarden aan met enkele praktische en organisatorisch adviezen. Bij deze handleiding hoort ook een voorbeeldbrief die gebruikt kan worden voor de verslaglegging van de second opinion, deze is te downloaden op www.thanet.nl.

De richtlijn

Bij het beoordelen van een euthanasieverzoek kan gebruik gemaakt worden van de richtlijn ‘levensbeëindiging op verzoek bij patiënten met een psychische aandoening (hierna de richtlijn genoemd). De richtlijn is opgesteld in samenwerking met de belanghebbende beroeps- en patiëntenverenigingen en vertegenwoordigt de actuele beroepsnorm. De laatste volledige herziening van de richtlijn vond plaats in 2018. In 2026 werd onder andere module 4.1, die gaat over second opinions, herzien. Dat was ook de directe aanleiding voor deze herziene handleiding. De grootste wijziging in de richtlijn is dat de second opinion nu ook een multidisciplinair overleg (MDO) bevat, waarover hieronder meer.

De richtlijn onderscheidt nog steeds vier opeenvolgende fasen van het euthanasietraject:

• De verzoekfase die start wanneer de patiënt vraagt om euthanasie.
• De beoordelingsfase waarin het euthanasieverzoek wordt onderzocht door de psychiater én waarin een second opinion wordt aangevraagd bij een onafhankelijk psychiater.
• De consultatiefase waarin een SCEN-consultatie plaatsvindt.
• En de uitvoeringsfase waarin de euthanasie plaatsvindt.

De EuthanasieCode

Naast de richtlijn gebruiken de Regionale Toetsingscommissies Euthanasie (RTE) hun eigen  EuthanasieCode bij de beoordeling van elk verzoek. Deze code vertegenwoordigt hun uitgewerkte interpretatie van de wet toetsing levensbeeindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (wtl) en alle relevante jurisprudentie. De richtlijn houdt zich uiteraard ook aan de wet, maar houdt daarnaast ook meer rekening met nieuwe klinische, wetenschappelijke en medisch-ethische inzichten. Anders gezegd: de richtlijn vertegenwoordigt de professionele standaard waarnaar gestreefd dient te worden, terwijl de EuthanasieCode de wijze weergeeft waarop de RTE de wettelijke zorgvuldigheidseisen interpreteert bij haar toetsing.

In de EuthanasieCode wordt geen onderscheid gemaakt tussen de beoordelingsfase en consultatiefase. De toetsingscommissies vinden het wel belangrijk dat een tweede psychiater meekijkt, maar dat mag dus ook een SCEN-psychiater zijn die de second opinion en het SCEN-consult in één keer doet. Om verwarring te voorkomen is de richtlijn zo opgesteld dat de second opinion ook in lijn is met de EuthanasieCode. In deze handleiding gaan we niet verder in op de code, maar hanteren we de second opinion zoals beschreven in de richtlijn.

Wie mag de second opinion uitvoeren?

Volgens de richtlijn (en de EuthanasieCode) dient de second opinion uitgevoerd te worden door een psychiater. Wel adviseert de richtlijn om andere hulpverleners te betrekken als het ziektebeeld daarom vraagt, voorbeelden hiervan zijn het betrekken van een klinisch psycholoog bij mensen met bijvoorbeeld een complexe angststoornis of persoonlijkheidsstoornis of een verslavingsarts bij een patiënt met comorbide stoornissen in het gebruik van middelen. Dit alles zal afhankelijk zijn van de specifieke expertise van de psychiater die de beoordeling uitvoert en de problematiek die ten grondslag ligt aan de euthanasiewens. De input van deze deskundigen wordt uiteindelijk meegenomen in het verslag van de psychiater.

Wat betreft de onafhankelijkheid geeft de richtlijn duidelijke handvatten. Het is hierbij niet persé nodig dat de second opinion bij een andere instelling wordt aangevraagd. Wel houdt de vereiste onafhankelijkheid in dat de second opinion-psychiater:

• geen familielid van de arts, de patiënt of naasten is;
• geen persoonlijke relatie heeft met de arts, de patiënt of naasten;
• geen organisatorische relatie heeft met de arts, dus geen lid is van het team, de groepspraktijk of de maatschap, en ook niet in een hiërarchische of financiële verhouding staat tot de arts;
• geen professionele relatie heeft of heeft gehad met de patiënt of naasten.

Wat wordt tijdens de second opinion beoordeeld?

1. De juistheid van de diagnose(-n) van de psychische aandoening(en).

Een goed advies begint uiteraard bij een goede diagnose. Dit is niet wezenlijk anders dan bij een reguliere second opinion en het advies is dan ook om hier de richtlijn psychiatrische diagnostiek te gebruiken.

Het kan zijn dat er behoefte is aan aanvullend onderzoek, bijvoorbeeld een persoonlijkheidsonderzoek, een neuropsychologisch onderzoek, aanvullend laboratorium- of beeldvormend onderzoek. Vaak kan de second opinion arts dit zelf organiseren, maar het valt ook te overwegen om dit in overleg door de aanvragend arts te laten organiseren. Vooral als dit minder vertraging betekent of als het minder belastend is, bijvoorbeeld doordat het minder reistijd kost.

2. De uitzichtloosheid van het lijden en de resterende redelijke behandel- en ondersteuningsmogelijkheden.

Dit is de kernvraag van de second opinion en in de richtlijn wordt uitgebreid beschreven hoe je hier een antwoord op kunt formuleren. Het is bijna altijd zo dat er nog iets mogelijk is tijdens de beoordelingsfase, dus de nadruk ligt op de redelijkheid van de resterende opties.  Bij het beoordelen van deze redelijkheid dient meegenomen te worden in hoeverre er bij adequate vervolgbehandeling nog zicht is op verbetering van de situatie én of deze verbetering verwacht mag worden binnen een afzienbare termijn en met een redelijke verhouding tussen de te verwachten resultaten en de belasting voor de patiënt. Patiënten mogen dus behandelingen weigeren, de vraag is vooral of deze weigering redelijk is.

Een second opinion tijdens een euthanasietraject lijkt wat dit betreft dus veel op een reguliere second opinion. De onafhankelijk psychiater geeft dus een zelfstandig inhoudelijk oordeel over de diagnostiek, de resterende behandel- en ondersteuningsmogelijkheden en de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek. De uiteindelijke beslissing over het al dan niet uitvoeren van euthanasie blijft echter de verantwoordelijkheid van de beoogd uitvoerder. Als er nog resterende behandelopties zijn, wat vaak het geval is, kunnen deze uiteraard wel met de patiënt besproken worden door de onafhankelijk psychiater. Maar of de patiënt ook gebruik wil maken van deze opties is uiteindelijk aan hun en de uitvoerend arts. Ook wanneer de patiënt bepaalde behandelopties weigert is het aan de uitvoerend arts om te bepalen wat dit betekent voor de eventuele euthanasie.

3. De beoordeling van de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek tot levensbeëindiging.

Volg ook bij het beoordelen van vrijwilligheid en weloverwogenheid module 4.1 van de richtlijn en dan specifiek de paragrafen die gaan over deze beoordeling. Noemenswaardig is dat de beoordeling van de wilsbekwaamheid voorheen een facultatief onderdeel was van de onafhankelijke second opinion, maar dat het nu een vast onderdeel is geworden. Dit hangt samen met het feit dat sinds juni 2026 geen afzonderlijk SCEN-consult door een psychiater meer wordt vereist wanneer de beoogd uitvoerend arts geen psychiater is. Het wordt als een belangrijke zorgvuldigheidsstap gezien dat tenminste één psychiater de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek beoordeelt.    

De richtlijn adviseert om de beoordeling uit te stellen wanneer er in aanloop naar de second opinion sprake blijkt van een tijdelijke wilsonbekwaamheid, bijvoorbeeld ten gevolge van een kortdurende psychiatrische decompensatie.

Waarom een MDO?

Sinds de herziening van juni 2026 komt het zwaartepunt van de onafhankelijke psychiatrische beoordeling bij de onafhankelijke second opinion te liggen. Hierdoor kan het daaropvolgende SCEN-consult in principe door iedere SCEN-arts worden uitgevoerd, zonder dat daarbij specifieke psychiatrische expertise noodzakelijk is.

Het MDO heeft tot doel om de beoordeling van complexe psychiatrische euthanasieverzoeken te verbreden en te verdiepen door relevante expertise bijeen te brengen. Daarbij worden met name de diagnostiek, de beoordeling van de medische uitzichtloosheid, de resterende behandel- en ondersteuningsmogelijkheden en de vrijwilligheid en wilsbekwaamheid van het verzoek kritisch besproken en van andere perspectieve voorzien. Het MDO levert daarmee een belangrijke bijdrage aan de kwaliteit en zorgvuldigheid van de second opinion en de adviezen die daaruit volgen.

Wat is de positie van het MDO?

De onafhankelijk psychiater organiseert het MDO na afronding van de gesprekken met patiënt en naasten. Dit MDO is raadgevend. De onafhankelijk psychiater blijft verantwoordelijk voor de inhoud van het second-opinionadvies en voor de wijze waarop de uitkomsten van het MDO daarin worden verwerkt.

De richtlijn laat veel ruimte voor de samenstelling van het MDO, maar adviseert wel dat bij de samenstelling de expertise leidend te laten zijn, niet persé de disciplines. Dit kan bijvoorbeeld betekenen dat wanneer er een psychiater beschikbaar is die zeer kundig is op het gebied van verslaving er niet ook nog een verslavingsarts betrokken hoeft te worden. Speciale aandacht dient uit te gaan naar het betrekken van een ervaringsdeskundige; hun inzichten op het gebied van persoonlijk herstel kan van grote meerwaarde zijn.

Hoe het MDO georganiseerd wordt is aan de onafhankelijk psychiater. Hierbij kan gedacht worden aan het organiseren van een eenmalig MDO voor een specifieke complexe casus waar specifieke kennis gewenst is, maar er kan ook voor gekozen worden om aan te haken bij bestaande MDO’s binnen gespecialiseerde teams die geregeld aan de adviezen zullen voldoen. Ten slotte kan gekozen worden om voor de gehele instelling een periodiek MDO te organiseren gericht op euthanasie second opinions.

Hoe kun je een second opinion structureren?

1. Je start met het lezen van de relevante documenten.
2. Daarna voer je een voorgesprek met de aanvragend arts. Tijdens dit gesprek heb je ook specifieke aandacht voor de overdracht- en tegenoverdracht tussen arts en patiënt.
3. Je beoordeelt de patiënt, het liefst met de naasten. Dit kan één of meerdere gesprekken zijn. Wees hier duidelijk over aan het begin van het gesprek en houdt rekening met de belastbaarheid van de patiënt.
4. Je bespreekt de patiënt in een multidisciplinair overleg (MDO).
5. Je schrijft een beredeneerd eindverslag en verwerkt hierin ook de inzichten uit het MDO.
6. Je bespreekt de conclusies met de patiënt, tenzij jullie dit anders hebben afgesproken.
7. Je verzendt de brief naar de aanvragend arts en indien afgesproken ook naar de patiënt.

Verslagleggen van de second opinion

De richtlijn stelt specifieke eisen aan de brief die volgt op de second opinion. Alle benodigde elementen en enkele van de hierboven beschreven adviezen staan op een rij in de voorbeeldbrief die bij deze handleiding te vinden is op www.thanet.nl.

Praktische adviezen

• Besteed aandacht en tijd aan het uitleggen van het proces van de second opinion en wat de patiënt en hun naasten kunnen verwachten. Voor veel patienten is dit een spannende en belastende fase. Heldere uitleg en voldoende ruimte voor vragen kunnen bijdragen aan een zorgvuldig verloop van het traject.
• Vaak zijn meerdere gesprekken nodig om tot een goed onderbouwd advies te komen, maar dit is geen formele eis. Het verdient wel aanbeveling om de bevindingen met de patient te bespreken, zeker nu de second opinion ook een MDO omvat. Wanneer reizen voor de  patiënt te belastend is, kan in overleg gekozen worden voor een telefonische of digitale terugkoppeling. Gezien het belang van de second opinion voor patiënten en de eventuele reactie erop heeft een face to face terugkoppeling de voorkeur.
• Om de vragen in de second opinion goed te beantwoorden is het, net als bij een reguliere second opinion, essentieel om beschikking te hebben over alle relevante correspondentie en behandelgegevens. Controleer tijdig of het dossier volledig is, zodat aanvullende informatie niet tijdens het traject hoeft te worden opgevraagd en de belasting voor de patiënt beperkt blijft.
• Een heteroanamnese is een belangrijk onderdeel van de beoordeling en mag in de praktijk zelden Het heeft daarom ook de voorkeur om patiënt met naasten uit te nodigen. Tegelijk kan het ook wenselijk zijn om een deel van het gesprek afzonderlijk met de patiënt te voeren met name om de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek te kunnen beoordelen.
• Euthanasie second opinions kunnen zeer leerzaam zijn voor aios psychiatrie. Vooral een ervaren aios kan een deel van het consult zelfstandig uitvoeren maar de richtlijn schrijft wel voor dat de psychiater de patiënt ook zelf onderzoekt.
• Bij het bespreken van de conclusie van de second opinion kan het zo zijn dat de patiënt teleurgesteld raakt als er nog opties zijn. Dit is in de regel omdat patiënten enorm lange behandeltrajecten achter de rug hebben en ‘behandelmoe’ zijn. Het is uiteraard goed om ruimte te maken voor deze emoties, maar het kan ook helpen om duidelijk te maken dat de uiteindelijke beslissing over euthanasie bij de uitvoerend arts ligt. Deze mag beredeneerd afwijken van het advies dat voortkomt uit de second opinion.
• De second opinion vormt een belangrijk onderdeel van de documentatie die wordt betrokken bij het SCEN-consult wanneer het euthanasietraject wordt voortgezet. De SCEN-arts beoordeelt het gehele traject aan de hand van de wettelijke zorgvuldigheidseisen en de richtlijn, waaronder de uitvoering van de second opinion.  Het is daarom van belang dat de onafhankelijk psychiater zijn bevindingen en conclusies zorgvuldig motiveert en vastlegt.